|
Окончательный отчет Boeing 737-505 VP-BKO
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Заключение
Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря
пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС, осуществлявшим
активное пилотирование самолета на заключительном этапе полета, что привело к
перевороту самолета через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и
столкновению с землей. Потеря пространственной ориентировки произошла при полете
ночью, в облаках, с отключенными автопилотом и автоматом тяги. Фактором,
способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к ее
восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в
части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами (CRM) и
приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолета с
прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных
отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации,
применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (Ту-134,
Ан-2).
Указанная причина была определена на основании анализа записей бортовых и
наземных средств объективного контроля, изучения сохранившихся элементов самолета и
двигателей, результатов моделирования аварийного полета, результатов независимой
экспертизы, выполненной летчиками испытателями Гос НИИ ГА, ЛИИ им. М.М. Громова
и линейными пилотами, а также всего комплекса работ, проведенного с участием
специалистов Бермуд, Великобритании, России, США и Франции в ходе расследования.
Системной причиной данного авиационного происшествия, выявленной в том
числе по результатам проверок, проведенных Ространснадзором и Росавиацией после
авиационного происшествия, явился недостаточный уровень организации летной и
технической эксплуатации самолетов Boeing 737 в авиакомпании.
Недостатки в технической эксплуатации самолета привели к выполнению в течение
длительного времени полетов при наличии "вилки"59 в положении РУД больше
максимально допустимой руководством по технической эксплуатации самолета и
невыполнению техническим персоналом предписываемых руководством по технической
эксплуатации действий по устранению этого дефекта. Наличие "вилки" в положении РУД
увеличило рабочую нагрузку на экипаж в процессе выполнения захода на посадку.
59 Под термином "вилка" понимается различная регулировка правого и левого двигателей, когда при
одинаковом положении рычагов управления двигателями реализуется разная тяга и наоборот, при
одинаковой тяге положение рычагов управления двигателями различно.
По результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в
Государственном учреждении здравоохранения особого типа "Пермское областное бюро
судебно-медицинской экспертизы", установлен факт наличия этилового алкоголя в
организме КВС перед смертью. Режим труда и отдыха КВС в период, предшествующий
авиационному происшествию, способствовал накоплению у него усталости и не
соответствовал действующим нормативным документам.
__________________
Летчик возит штурмана на работу.
|